■ 청년 추가고용 장려금 지원사업 시행지침 [별지 제1호 서식]
「청년 추가고용 장려금」 지급 신청서
1. 사업장 현황
사업장명							사업장관리번호
소재지 주소							대표자
담당자	성명						전화번호
2. 고용보험 피보험자 수
직전 보험연도 말일기준 (‘18년도 신규사업장의 경우 보험관계 성립일 기준)				장려금 지급구간별 기준 (매월 말일 기준)				장려금 지급 신청기간
				전체 피보험자수		지원대상 청년수
년 월 (명)				년 월 (명)		년 월 (명)		______(차수) ( 년 월 일 ~ 년 월 일)
3. 신청 내용
청년 정규직 채용(전환) 현황 ( ) 명
성명 (주민등록번호)		채용(정규직전환)일 ( 년 월 일)			지급구간 해당월 지급 임금(원)					지급구간 해당월 임금지급 일수(일)
장려금 신청인원 ( ) 명, 신청금액 ( ) 원
계좌번호	은행 (예금주: )
｢청년 추가고용 장려금 지원사업 시행지침｣에 따라 상기와 같이 청년 추가고용 장려금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표): (인) 〇〇지방고용노동청(〇〇지청)장 귀하
첨부서류	1.월별임금대장 2.임금지급증빙서류 3.근로계약서 4.통장사본 등 입증서류