경북 [함께모아 행복금고] 지정기탁신청서(일시)

기부자

사업자등록번호

(주민등록번호)

※ 기부금영수증 발급을 위한 주민번호 수집근거 : 국세기본법 시행령 68조(민감정보 및 고유식별정보의 처리),

소득세법 제160조의3 및 동법 시행령 제208조의3(기부금영수증발급명세의 작성·보관의무 등)

주  소

대표자성명

(법인인 경우)

담당자

연락처/이메일

지정내용

‘함께모아 행복금고’ 지원사업  (경북 산불 피해 지원)

기부금액

원 (￦            )

신청안내

모금회 지역담당자 메일제출

공동모금회

입금 계좌

농협 / 731-01-002268

입금(예정)일

입금자명

기부기간

(정기기부 경우)

본사(본인)는 위와 같이 기부금을 지정기탁하고자 신청하며, 기부금의 집행잔액이 발생할 경우 귀회 회규가 정하고 있는 바에 따라 일반성금으로

전환하는 것에 대하여 동의합니다.

2025년    월      일                  기부자(명칭/성명)                (인)

☞ 안내사항 - 다음 중 하나에 해당되는 경우에는 사회복지공동모금회가 재지정을 요청할 수도 있습니다.

1, 지정대상 가운데 부적격자가 있는 경우, 2. 지정대상과 기부자가 특수 이해관계에 있는 경우 3.기타 지정내용이 사회복지공동모금회법과 회규에 위배되는 경우

【개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서】

사회복지공동모금회(이하 “모금회”라 함)는 「개인정보 보호법」제15조 및 제22조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의 절차를 준수하며, 고지 후 수집된 정보는 모금회의 개인정보 수집 및 이용목적외의 용도로는 절대 이용‧제공되지 않습니다.

1. 개인정보 및 고유식별정보 수집‧이용 동의

항목	수집‧이용 목적	보유기간
(필수) 성명, 생년월일, 연락처, 주소, e-mail	모금회 기부지원업무의 수행 (기부신청, 기부내역확인, 확인서발급, 기부자서비스 등)	10년간 보존 후 파기 (관계 법령에 의거)
(선택) 기부금결제정보(CMS출금계좌, 카드) 등

☞ 개인정보의 위탁회사 및 위탁업무의 구체적인 정보는 모금회 홈페이지 [http://www.chest.or.kr] 하단 개인정보처리방침에서 확인할 수 있습니다.

☞ 위의 개인정보 및 고유식별정보 수집‧이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 거부할 경우 기부신청이 거부될 수 있습니다.

■ 동의함  □ 동의하지 않음

※ <기타고지사항> 개인정보보호법 제24조의2, 소득세법, 상속세 및 증여세법에 따라 주민등록번호의 처리가 가능합니다.

항목	수집‧이용 목적	보유기간	수집근거
주민등록번호	기부영수증 발급	10년	소득세법 제160조의 3 및 시행령 제208조의 3, 상속세 및 증여세법 제51조

2. 개인정보 제3자 제공 동의

제공받는 곳	항목	제공목적	제공기간
금융결재원, KG이니시스, 해당은행	(CMS)은행명, 계좌번호, 예금주, 생년월일 (카드)카드명, 카드번호, 유효기간, 소유주, 생년월일	기부금자동결제신청 동의 확인	기부금 결제 중단시 까지

☞ 위의 개인정보 제3자 제공‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 거부할 경우 기부금결제 신청이 거부될 수 있습니다.

■ 동의함  □ 동의하지 않음

<정보주체가 만 14세 미만의 아동인 경우>

※개인정보보호법 제22조제6항에 따라 만14세 미만 아동의 개인정보 처리를 위하여 법정대리인의 동의를 받아야 함. 개인정보보호법 시행령 제17조에 따라 법정대리인의 동의를 받기위한 최소한의 정보(성명, 연락처)는 법정 대리인의 동의 없이 아동으로부터 수집이 가능함.

법정대리인의 성명	법정대리인의 연락처	정보주체와의 관계
(인)

본인(본사)은 본 동의서의 내용과

개인정보 수집・이용 및 제공에 대하여 이해하고 서명합니다.

2025년   월   일

기부자 (명칭/성명)                   (인)

경북 사회복지공동모금회장 귀하